Ancora un errore con la somministrazione di un vaccino. Questa volta è successo al Modigliani Forum di Livorno, dove ad una donna sono state somministrate 4 dosi
E’ successo ancora. Ad una donna di 60 anni sono state somministrate 4 dosi del siero Pfizer invece di una. E’ lo stesso episodio accaduto il 9 maggio alla studentessa pisana al centro vaccinale di Massa (ne abbiamo parlato qui mentre qui vi sono gli aggiornamenti). La donna risulta al momento in buone condizioni di salute mentre, la 23enne di Massa avrebbe manifestato disidratazione già il giorno della vaccinazione.
Ecco la nota che si legge sul sito dell’Usl Toscana Nord Ovest:
“Ieri pomeriggio (17 maggio) all’hub vaccinale di Livorno a una donna di 67 anni sono stati iniettati per errore 0,30 ml di vaccino Pfizer-Biontech non diluito, corrispondenti al quantitativo impiegato per 4 dosi.
La signora è stata prima un’ora in osservazione all’interno dell’hub, senza manifestare segnali particolari, se non comprensibile apprensione. È stata poi la stessa donna a chiedere di poter aver accesso precauzionale al Pronto Soccorso di Livorno, dove è attualmente tenuta sotto osservazione senza accusare ad ora particolari problematiche. La donna sarà poi per alcuni giorni sotto stretto controllo medico.
Si ricorda che la sperimentazione effettuata da Pfizer per individuare le conseguenze del sovradosaggio era arrivata a testare proprio un quantitativo di 4 dosi di principio attivo inoculate contemporaneamente, senza che per i pazienti ci fossero state conseguenze particolari.
“È già stato programmato un audit interno – spiega Cinzia Porrà, direttore della Zona Distretto Livornese – che coinvolgerà tutti i professionisti legati alla vicenda, per stabilire l’esatta dinamica di questo “evento avverso”. Il problema si è verificato nella fase di preparazione del vaccino, in un’attività di routine ad alti volumi e con pressione per la necessità di un rigoroso rispetto dei tempi. L’obiettivo è quello di perfezionare ulteriormente protocolli e procedure per ridurre al minimo ogni tipo di errore nella somministrazione dei vaccini e per rendere questa grande macchina per la vaccinazione, che lavora ormai su ritmi “industriali”, sempre più adeguata alle esigenze della cittadinanza e del personale che opera quotidianamente negli hub vaccinali”.
L’Azienda USL Toscana nord ovest, di concerto con la Regione Toscana, anche a seguito di precedenti casi, sta lavorando per potenziare ulteriormente le barriere finalizzate alla prevenzione dei possibili errori umani, per la qualità dei servizi vaccinali e la sicurezza di pazienti ed operatori.
Sono state attivate delle commissioni pluridisciplinari, con all’interno personale della Qualità e della Sicurezza del paziente, che stanno effettuando sopralluoghi nelle strutture vaccinali. L’Azienda ha infatti preso spunto da questi gravi episodi per proseguire nel suo percorso di costante miglioramento delle procedure.”